Généralités

L’eczéma est une pathologie fréquente pour laquelle nous verrons qu’une approche nutritionnelle et micro nutritionnelle s’avère particulièrement utile et importante. Son augmentation, ces dernières décennies, semble indiquer un lien fort avec notre environnement moderne.

L’eczéma est une maladie de la peau prurigineuse durant les crises, associée à une inflammation cutanée, caractérisée par une éruption vésiculeuse suivie d’une desquamation. Il s’agit d’une maladie à départ pédiatrique, car cette dermatite apparaît très tôt dans la vie de l’enfant. En effet, 60 % des cas d’eczéma apparaissent durant la première année de vie et 85 % avant 5 ans.

Cette maladie a tendance à disparaître dans la majorité des cas à l’adolescence. Toutefois environ 30 % des personnes vont évoluer vers la chronicité à l’âge adulte.

L’eczéma évolue avec une alternance de rémission et de poussées. Les durées de la crise varient d’une à deux semaines en moyenne, quelquefois pouvant s’étendre sur plusieurs mois. Le plus souvent, le traitement classique chez l’enfant comprend une prévention environnementale comprenant l’éviction des acariens, des irritants cosmétiques ou des allergies alimentaires connues, associée à un traitement symptomatique médicamenteux permettant de calmer le prurit et l’inflammation, par des topiques, par voie externe. Ces traitements souvent ne suffisent pas à enrayer la maladie.

Evolution des concepts

Au commencement, une fragilité de la peau

Jusqu’à présent, les théories classiques ont expliqué l’eczéma sur la relation entre un terrain génétique (gènes prédisposant) et des facteurs environnementaux comprenant divers allergènes. Il s’agit d’une vision conceptuelle appelée « in-out », ce qui signifie que le problème de base vient de l’intérieur de l’individu, à savoir une prédisposition génétique qui, sous l’influence de l’environnement (allergènes), va permettre l’apparition d’une dermatite.

Depuis quelques années, on assiste à une révolution des concepts impliquant la fonction barrière, le rôle du microbiote et de l’écosystème intestinal.

Concernant la fonction barrière, on comprend actuellement que l’altération du rôle protecteur de la peau joue un rôle clé dans le développement de l’eczéma. En effet, il existe une fragilisation de la fonction protectrice de la peau expliquée par des mutations génétiques impliquant des gènes codant pour des protéines d’étanchéité de la peau (filagrine, profilagrine). Ces altérations vont favoriser, à travers la peau, la pénétration de produits étrangers allergènes, bactériens, mycosiques qui vont déclencher une réponse immunitaire et inflammatoire contre l’agresseur (1,2).

La fragilisation de l’épithélium ne concerne pas seulement la peau, mais touche également les barrières protectrices, peuvent impliquer en plus de la peau, la muqueuse intestinale et respiratoire. Ceci permet de comprendre les atteintes conjointes cutanées, respiratoires et intestinales. Dès lors, on comprend mieux comment un individu peut passer alternativement d’une maladie de la peau, à un asthme ou une allergie alimentaire. On parle dans ce cas de la marche de l’atopie (3).

Par la suite, une réponse inflammatoire et immunitaire excessive

En réponse aux agresseurs qui ont pénétré la peau, on assiste à une réaction inflammatoire avec libérations de cytokines inflammatoires. Ces messagers de l’inflammation vont moduler une réaction immunitaire spécifique allergisante de type TH2 en réaction à la pénétration de pathogènes (bactéries, allergènes).

Cette réaction inflammatoire aiguë, orientée vers une immunité TH2 va continuer à libérer des messagers de l’inflammation dont l’intensité est accrue par une sensibilité génétique particulière.

Après cette phase aiguë, la peau est devenue fragile. En effet, la phase active avec le prurit, la rougeur et le grattage a permis une augmentation de la fragilité de la peau permettant à d’autres pathogènes plus insidieux de pénétrer (levures, staphylocoques dorés, etc.. ). Cet état va entraîner progressivement une réaction immunitaire plus intense (de type TH1) qui va favoriser des surinfections microbiennes (4).

Ces réactions inflammatoires adaptatives, en premier Th2 puis Th1, Th17 expliquent bien l’évolution du terrain atopique, qui va toucher plusieurs tissus de façon évolutive au cours du temps. Ainsi chez le nourrisson, ce sont en général des manifestations gastro-intestinales, puis secondairement, on constate la mise en place d’un eczéma dans l’enfance, puis vers l’adolescence on assiste à des réactions asthmatiques, le poumon étant la 3^ème cible. Enfin plus tardivement dans l’adolescence, on voit apparaître des rhinites.

L’écosystème intestinal, un nouveau concept clé

Plus récemment, le rôle de l’écosystème intestinal devient prépondérant dans le cadre d’une vision systémique et globale des manifestations allergiques. Comme nous l’avons vu ci-dessus, tous les épithéliums communiquent entre eux et sont interdépendants. Le déséquilibre de l’un peut altérer l’équilibre d’un autre système à distance. Ainsi, un déséquilibre de l’intestin comme une hyperperméabilité intestinale aura une conséquence sur la peau comme l’eczéma, ou sur les bronches dans le cadre de l’asthme.

Pour rappel, le microbiote s’installe juste après la naissance et la maturité du microbiote sera acquise vers 18 mois. On sait que la qualité du microbiote dépend de certains facteurs importants. Ainsi, pour une bonne implantation des germes commensaux, un accouchement par voie basse est nécessaire. D’autre part, l’allaitement est indispensable pour nourrir correctement la flore en formation. En effet, certains composés du lait maternel permettent sélectivement de développer des bactéries amies (bifidibactéries). En effet, on a pu démontrer que des enfants ayant bénéficié de plusieurs mois d’allaitement ont beaucoup moins de risque d’allergie (5,6). De plus, un environnement trop aseptisé ne permet pas à notre microbiote de bien se développer. Il semble que l’enfant ait besoin de rentrer en contact avec des bactéries de l’environnement. Cela semble expliquer pourquoi les enfants élevés en milieu rural sont moins allergiques avec une meilleure immunité (7).

On sait actuellement qu’un bon microbiote avec des espèces bactériennes en équilibre conduit à une bonne protection barrière et à une régulation de l’inflammation. A l’inverse, des dysbioses secondaires au stress, à une mauvaise alimentation, à des antibiotiques répétés conduit à une perturbation du microbiote, à une perte de la fonction barrière et à une réaction inflammatoire inappropriée (8).

Nous avons heureusement la possibilité de réguler cette dysbiose à travers des modifications nutritionnelles, l’administration de probiotiques et peut être demain, par des transplantations fécales (9).

Actuellement, nous avons surtout la possibilité d’utiliser des probiotiques. La prise régulière de ces bactéries amies a la possibilité de stimuler l’immunité adaptative en faveur de la mise en place d’une immunité mieux régulée (T rég). Certaines souches probiotiques sont capables d’augmenter la sécrétion d’immunoglobulines A, favorisant la protection des muqueuses et améliorant la throphicité des barrières (effet sur les jonctions serrées). D’autres souches vont également sécréter des facteurs anti-microbiens (bactériocines) afin de contrôler la prolifération des pathogènes ou de rééquilibrer la réponse immunitaire ce qui va permettre une meilleure modulation de la réponse inflammatoire et ainsi atténuer les symptômes de l’allergie.

Ainsi, les probiotiques peuvent avoir un rôle réel dans la prise en charge de l’eczéma atopique, soit préventif (10,11) soit curatif (12). Les souches documentées dans un rôle préventif comprennent Lactobacillus GG ou le Lactobacillus Rhamnosus (13,14).

Dans un rôle curatif, les effets sont bien documentés, mais il n’y a pas clairement de consensus sur les souches probiotiques (14,15). De nombreuses souches sont actuellement en cours d’évaluation dans le traitement de l’eczéma.

Contrôler les facteurs d’aggravation de l’eczéma

Certains facteurs, s’ils ne sont pas contrôlés, vont pérenniser et chroniciser l’eczéma.

Le stress

Le stress est un facteur important qui joue un rôle dans la chronicité de l’eczéma.

D’autre part, on sait que le stress peut être amplifié par la production de cytokines inflammatoires telles que celles que nous rencontrons dans l’eczéma.

De plus, il existe un lien entre la dysbiose intestinale et le stress chronique. Ainsi, une dysbiose a non seulement un impact sur les fonctions barrières et l’initiation de l’eczéma, mais une dysbiose, par l’augmentation des messagers inflammatoires, va être responsable au niveau du cerveau d’une augmentation de la sensibilité au stress.

C’est pourquoi un rééquilibrage de l’écosystème intestinal par l’apport de probiotiques peut réduire la réaction inflammatoire et immunitaire et parallèlement réduire l’intensité de la réaction au stress.

Les irritants cutanés

Dans l’eczéma, il est important d’éviter le contact de matières irritantes avec la peau comme la laine ou certains synthétiques et préférer le coton et le lin. Il est également préférable de ne pas s’exposer au tabac, et d’éviter le contact avec des allergènes cutanés ou aériens(acariens, peluches, poils d’animaux allergisants)

Malbouffe et allergies alimentaires

Globalement, notre modèle alimentaire occidental déséquilibré semble être responsable d’une augmentation des cas d’eczéma. Ainsi, une étude récente de 2015 a montré clairement que le type d’alimentation chez l’enfant influence le risque de maladies allergiques, particulièrement l’eczéma. Dans cette étude d’observation comprenant plus de 3000 enfants allergiques, on a pu démontrer que l’alimentation type fastfood (frites) augmentait clairement le risque d’eczéma alors que la consommation régulière de fruits et légumes réduisait ce risque (17).

De plus, il est clairement établi que l’eczéma est associé et influencé par la présence concomitante d’allergies alimentaires. Une étude récente évaluant presque 5000 enfants a clairement démontré que la présence d’un eczéma dans les deux premières années de vie et presque toujours associé à une sensibilité à certains aliments, dont les plus fréquents sont le lait, l’œuf, les cacahuètes, le blé, le soja, le poisson, les noix…(18).

Une autre étude récente a suivi une population d’enfants allergiques de la naissance jusqu’à l’âge de 18 ans. Cette étude a montré que les sensibilités aux aliments étaient fréquentes chez les nourrissons et diminuaient vers l’âge d’un an. Toutefois, la persistance de sensibilités alimentaires après un an augmentait nettement le risque d’allergies alimentaires entre l’âge de 12 et 18 ans (19).

Lors d’eczéma, il est conseillé d’éviter ces aliments allergisants afin de réguler les perturbations immunitaires caractéristiques de cette maladie. Des études ont clairement démontré que les cellules immunitaires des enfants allergiques après une diète d’élimination de produits allergisants montrent une régulation des réactions immunitaires de la balance Th1/Th2 (20). Il est raisonnable dès lors de conseiller une diète excluant les aliments incriminés. Toutefois, les diètes d’exclusion restent sujettes à débat, une élimination systématique des produits laitiers sans évidence d’allergie est déconseillée par de nombreux médecins. Ces derniers craignant qu’un aliment exclu de façon prolongée puisse favoriser des carences nutritionnelles (21).

Les micronutriments à conseiller dans l’eczéma

Nous avons vu l’importance des probiotiques principalement dans la prévention de l’eczéma. Toutefois, certains micronutriments s’avèrent particulièrement importants dans la prise en charge de l’eczéma.

L’acide Gama linoléique

C’est un acide gras oméga 6 à longue chaîne responsable de la synthèse de prostaglandines anti-allergiques et anti-inflammatoires. Cet acide gras est précieux et sa carence affecte la barrière et l’inflammation de la peau. Nous avons du mal à le synthétiser lorsque l’on a un terrain atopique. Un apport exogène reste souvent indispensable. On le trouve dans certaines huiles comme l’huile de bourrache ou d’onagre. Plusieurs études scientifiques ont confirmé l’intérêt de ces huiles dans la prise en charge de l’eczéma autant en prévention qu’en traitement (22, 23,24).

Le Zinc

Le zinc a de nombreuses fonctions. Il intervient également comme régulateur génétique et immunitaire permettant une meilleure régulation de la balance immunitaire Th1/Th2. Une étude récente de 2014 a confirmé la présence fréquente de carence en zinc lors de dermatite atopique. La supplémentation en zinc, lors de carence, avait montré une amélioration symptomatique après 8 semaines de traitement (25). Il n’est pas conseillé de prendre systématiquement du zinc sans connaître son dosage.

La vitamine D

La vitamine D a de nombreuses propriétés sur la santé en général. En ce qui nous concerne, cette vitamine a un rôle fondamental dans l’allergie cutanée, surtout en période hivernale. La vitamine D est un immunomodulateur prometteur dans la prise en charge de la dermatite atopique (26,27,28). Une étude récente a clairement montré une relation entre la sévérité de la dermatite atopique et le taux de vitamine D (29).

Il faut toutefois éviter de donner des doses importantes de vitamine D sans connaître son dosage sanguin, car l’excès peut également être délétère pour la santé. On ne prend toutefois aucun risque avec des apports entre 800 unités à 2000 unités par jour.

Les acides gras oméga 3

Bien que ce soient les oméga 6 à longues chaînes (GLA, DGLA) qui sont le plus souvent conseillés dans l’eczéma, il ne faut toutefois pas négliger les oméga 3 qui jouent également un rôle anti-allergique et anti-inflammatoire en modulant les prostaglandines anti-inflammatoires.

Chez le patient atopique, il est conseillé d’apporter ces acides gras essentiels en complément, car dans le terrain atopique, il y a souvent une inhibition de l’enzyme delta 6 désaturase.

Les apports d’oméga 3 chez la femme enceinte ou allaitante semblent également intéressants en prévention. Ainsi, dans une publication de 2009, on a montré qu’une supplémentation d’oméga 3 pouvait diminuer le risque d’allergie alimentaire et d’eczéma durant la première année de vie du nourrisson (30).

Approche nutritionnelle en pratique

Conseils pour une prévention de l’eczéma

Pour la maman :

Il faut éviter les déficits de micronutriments tels que la vitamine B9, le zinc et la vitamine D. On peut conseiller la prise de probiotiques durant la grossesse et surtout d’avoir un bon équilibre d’acides gras de type oméga 3 et oméga 6 à longue chaîne (GLA). Il n’est pas conseillé à la mère de faire des régimes d’exclusion d’allergènes, mais plutôt de bien gérer son écosystème intestinal (alimentation riche en fibres, fruits, légumes, probiotiques.

Pour l’enfant :

Seul l’allaitement maternel durant les premiers mois de vie reste un élément primordial pour la prévention des allergies futures.

Plus tard, il faut mettre en place une alimentation santé de type méditerranéenne. Le modèle « Western diet » trop riche en sucres, sels, graisses avec déficit en micronutriments va favoriser le terrain allergique et prédisposer aux réactions allergiques alimentaires.

Lors de l’enfance, les allergènes alimentaires les plus fréquents sont : les arachides, les noix, les produits laitiers, le gluten, le blanc d’œuf, les poissons et les crustacés, le soja, et les légumineuses. Il est important d’explorer la sensibilité alimentaire de l’enfant et d’exclure les aliments dont l’enfant est sensible.

Prise en charge de l’eczéma

La prise en charge de l’eczéma doit intégrer :

Une alimentation santé : Les études montrent que le modèle alimentaire occidental riche en graisses pro-inflammatoires et pauvre en fibres, en légumes et en fruits favorise les maladies allergiques. Dès lors, une alimentation équilibrée, anti-inflammatoire (oméga 3, fibres) permettant de combler les déficits micronutritionnels (fruits, légumes) est fortement conseillée dans la prise en charge de ces maladies (31).

Concernant les modèles d’évictions : Lorsqu’il existe un allergène alimentaire connu (arachide, œuf, lait de vache), on doit passer par une phase d’éviction. Lorsque l’antigène est suspecté, on peut effectuer des évictions de quelques semaines en faisant attention de ne pas déséquilibrer les apports nutritionnels nécessaires. Parallèlement à ça, un traitement des barrières est conseillé (glutamine, vit D, zinc).

Lorsque l’antigène est inconnu, il faut avoir une alimentation saine de type méditerranéenne et traiter parallèlement les barrières.

L’utilisation de topique cutané afin de protéger la peau : Il est nécessaire de protéger la peau avec des crèmes hydratantes et protectrices. Des crèmes anti-inflammatoires sont quelquefois nécessaires. Sur le marché apparaissent de nouveaux produits enrichis en microbiotiques et polyphénols.

Des compléments alimentaires : Pour traiter les réactions allergiques et avoir un effet immunomodulateur, il faut combler les déficits micro nutritionnels (oméga 3, magnésium, zinc, vit. D et A). Pour traiter les barrières, on peut conseiller les compléments comme la glutamine pour son effet cicatrisant (2gr/j), la prise de pré et de probiotiques et des micronutriments comme le zinc (15 à 30 mg/j), le magnésium (au moins 400 mg élément/j) et la vitamine D (800 à 2000 u. /j selon besoin), des oméga 6 à longue chaîne comme l’huile d’onagre ou de bourrache.

Bien entendu, gérer le stress : Des pratiques comme la cohérence cardiaque, l’hypnose, la relaxation sont conseillées. En effet, la relation entre la dermatite atopique et les problèmes psychologiques est bien établie. Des études récentes ont montré que des troubles psychiques comme la dépression ou l’anxiété étaient corrélés avec la sévérité de la dermatite atopique. Les auteurs insistent sur l’importance d’une approche holistique pouvant intégrer un soutien psychologique, une approche cognitivo-comportementale ou des stratégies de coping (32, 33).

Dr Antonello D’oro

Références

1. Fillagrin breakdown products determine corneocyte conformation in patients with atopic dermatitis. Rietmuller C. J Allergy Clin Immunol, 2015 Jun 11
2. The genetics of skin barrier in eczema and other allergic disorders. Marenholz I CurrentOpinionAllergy Clin Immunol 2015 Oct ;15(5) : 426-34
3. The natural course of childhood atopic dermatitis: a rétrospective cohort study.Wananukul S1AsianPac J AllergyImmunol. 2015 Jun;33(2):161-
4. Profile of skin barrier proteins (filaggrin, claudins 1 and 4) and Th1/Th2/Th17 cytokines in adults with atopic dermatitis Batista DJ J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Jun;29(6):1091
5. Breastfeeding and asthma and allergies : a systematic review and meta-analysis Lodge CJ, Acta Paediatr. 2015 Jul 20
6. Exclusive breastfeeding and incident atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective cohortstudies. Yang YW1Br J Dermatol. 2009 Aug;161(2):373-83
7. Prevalence of asthma, rhinitis and eczéma symptoms in rural and urban school-aged children from Oropeza Province – Bolivia: a cross-sectionalstudy Solis Soto MT, BMC Pulm Med 2014 Mar 10 ;14 :40
8. New insights into the impact of the intestinal microbiota on health and disease: a symposium report, Thomas LV Br J Nutr. 2012 Jan;107Suppl 1:S1-13.
9. Therapeutic modulation of intestinal dysbiosis,  Walker Aw PharmacolRes. 2013 Mar;69(1):75-86.
10. Probiotics supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis.Pelucchi C1 Epidemiology. 2012 May;23(3):402-14
11. Probiotics in prevention of IgE-associated eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Abrahamsson TR1,Allergy Clin Immunol. 2007 May;119(5):1174-80
12. Efficacy of probiotics in the treatment of pediatric atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials Michail SK1, Ann AllergyAsthmaImmunol. 2008 Nov;101(5):508-16
13. A protective effect of Lactobacillus rhamnosus HN001 against eczema in the first 2 years of life persists to age 4 years.Wickens K1 Clin ExpAllergy. 2012 Jul;42(7):1071-9.
14. Probiotics and prebiotic galacto-oligosaccharides in the prevention of allergic diseases: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial .Kukkonen K J Allergy Clin Immunol. 2007 Jan;119
15. Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Kim so Allergy Asthma Immunol. 2014 Aug;113(2):217-26
16. Efficacy of Probiotic Therapy on Atopic Dermatitis in Children: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. Yang HJ Allergy Asthma Immunol Res. 2014 May;6(3):208-15.
17. A traditional diet is associated with a reduced risk of eczema and wheeze in Colombian children : Cepeda AM. Nutrients, 2015 Jun 25 ;(7) : 5098-110
18. Eczema in early childhood, sociodemographic factors and lifestyle habits are associated with foodallergy : a nested case control study Ben-Shoshan Int Arch Allergy Immunol, 2015 ; 166(3) :199-207
19. Sensitisation to milk, egg and peanuts from birth to 18 ans : a longitudinal study of a cohort at risk of allergic disease Alduraywish SA PediatrAllergyImmunol, 2015 Aug
20. Dysregulated Th1 and Th2 responses in food-allergic children—does élimination diet contribute to the dysregulation? Tomicić S. PediatrAllergyImmunol. 2010 Jun;21(4 Pt 1):649-55.
21. Dietary exclusion for childhood atopic dermatis Tais C Can Fam Physician 2015 Jul ;61(7) :609-11
22. Borage oil in the treatment of atopic dermatis  Rachel H, Ann Allergy Asthma Immunol 2008 Jan ;100(1) :66-73
23. Gamma-linolenic acid supplementation for prophylaxis of atopic dermatitis a randomized controlled trial in infants at high familial risk. Van Gool CJ1, Am J Clin Nutr. 2003 Apr;77(4):943-51
24. A meta-analysis of randomized, placebo-controlledclinical trials of Efamol evening primrose oil in atopicec zema. Where do we go from here in light of more récent discoveries? Morse NL1, CurrPharmBiotechnol. 2006 Dec;7(6):503-24
25. Hair zinc levels and the efficacy of oral zinc supplementation in patient with atopic dermatitis. Kim Je Acta Derm Venerol 2014 Sep;94(5):558
26. Vitamin D and atopicdermatitis in childhood.Vestita M, J ImmunolRes. 2015;2015:257879.
27. Maternalvitamin D intakeduringpregnancyisinverselyassociatedwithasthma and allergicrhinitis in 5-year-old children.Erkkola M, Clin ExpAllergy. 2009 Jun;39(6):875-82
28. Vitamin D insufficiencyisassociatedwith challenge-provenfoodallergy in infants. Allen KJ1 J Allergy Clin Immunol. 2013 Apr;131(4): 1109-16,
29. Atopicdermatitisseverity and vitamin D concentrations : a cross-sectionnalstudy Ronceray S. Ann DermatolVenereol 2014 Apr ;141 (4) :265-71
30. Fish oilsupplementation in pregnancy and lactation maydecrease the risk of infant allergy.Furuhjelm C1, Acta Paediatr. 2009 Sep;98(9):1461-7
31. How changes in nutrition have influenced the development of allergicdiseases in childhoodPeroni DG Ital J.Pediatr. 2012 May 31 ;38 :22
32. PsychologicalDistress in Young Adult Male withAtopicDermatitis : A cross-sectionalstudy Kim SH Medicine 2015 jun ;94(23) :e949
33. Quality of life and psychosocial issues are important outcomemeasures in eczematreatmentHon Kl J DermatologTreat. 2015 Feb;26(1):83-9

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