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Introduction

Les douleurs abdominales chez les enfants sont fréquemment d’origine fonctionnelle et plus rarement liées à une cause organique. L’origine de ces douleurs passent souvent par une perturbation de l’axe intestin-cerveau qui peut provenir soit du cerveau émotionnel soit de l’intestin. Si l’on tient compte d’une influence du système nerveux central, les mécanismes qui peuvent amener une hypersensibilité viscérale sont souvent complexes, pouvant comprendre par exemple une sensibilisation des neurones spinaux souvent liée à une réponse dysfonctionnelle au stress (1). Des traumatismes émotionnels de la petite enfance peuvent également déclencher des altérations durables ou permanentes des réponses du système nerveux au stress entrainant une sensibilité viscérale.  L’origine de ces perturbations peut être en lien avec un abus physique ou émotionnel, des évènements stressants dans la vie de l’enfant comme une séparation, un échec scolaire, une hospitalisation, un harcèlement scolaire, etc… mais également en relation avec des états d’anxiété ou de dépression chez un des parents (2). Toutefois, les douleurs peuvent également trouver leur origine au niveau de l’intestin. Il existe diverses causes pouvant expliquer des douleurs abdominales chez l’enfant en relation avec une inflammation de la muqueuse intestinale qui seront discutées plus tard dans cet article.

Bien entendu, il ne faut pas passer à côté d’une cause organique comme une infection digestive, une appendicite, une maladie inflammatoire de l’intestin (MICI) ou encore une maladie cœliaque. Certains symptômes doivent nous inquiéter et servir de signal d’alarme, par exemple une douleur persistante dans la fosse iliaque droite peut évoquer une appendicite, une diarrhée sévère ou du sang dans les selles peuvent être une manifestation d’une maladie inflammatoire de l’intestin. Une perte de poids anormale et un état fébrile doivent également nécessiter un avis médical spécialisé.  Dans l’ensemble, les conditions médicales qui peuvent s’accompagner de douleurs abdominales sont nombreuses (3). Vous pouvez voir sur le tableau ci-dessous, les causes possibles par groupe d’âge.

En observant ce tableau, on comprend qu’un avis spécialisé par un pédiatre ou un gastroentérologue est souvent nécessaire pour exclure une cause organique lors de douleurs digestives chroniques ou récurrentes. Des examens complémentaires peuvent être recommandés selon la clinique, pouvant inclure des examens de sang, de selles, des recherches d’allergies alimentaires, un test respiratoire (SIBO), etc…

La dysbiose, au carrefour des troubles digestifs

La dysbiose est un terme indiquant un déséquilibre du microbiote soit due à une perte de la biodiversité avec une diminution des bactéries amies soit due à la présence de germes opportunistes. Une dysbiose peut être responsable chez un enfant de troubles digestifs récurrents pouvant se manifester de façon variée telles que des douleurs abdominales, des ballonnements, des flatulences ainsi qu’une constipation ou des diarrhées.  

Certains éléments, dans l’histoire de l’enfant, peuvent nous faire penser que l’enfant présente une dysbiose. Par exemple on recherchera dans son histoire précoce,  une naissance par césarienne, la prise d’antibiotiques dans la petite enfance surtout dans la première année, une absence d’allaitement ou un sevrage précoce. Plus tard, d’autres facteurs peuvent expliquer le développement d’une dysbiose. On évoquera en premier lieu une alimentation pauvre en végétaux et en fibres alimentaires.  Une constipation fonctionnelle ou un épisode de gastroentérite (food poisoning) peuvent être à l’origine d’une dysbiose symptomatique. Il faut également se méfier de certains médicaments, par exemple  les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent être responsable de troubles digestifs en relation avec une pullulation bactérienne de l’intestin grêle (SIBO) (4), une infection digestive, voir même une maladie inflammatoire de l’intestin (5).  

La qualité de l’alimentation, un facteur clé de protection

La qualité de la diète est particulièrement importante dans la petite enfance, en effet il a été démontré que les aliments consommés entre l’âge de 6 mois et 3 ans ont un impact plus important pour développer un bon microbiote que plus tard dans l’enfance. C’est pourquoi il est important de nourrir correctement le microbiote de l’enfant entre l’âge de 6 mois et 3 ans, cela étant un gage d’une meilleure santé à long terme pour l’enfant.

L’introduction variée de légumes, de fruits, d’aliments riches en fibres, de légumineuses permet de renforcer le microbiote alors qu’une alimentation peu variée, riches en sucres, féculents et en graisses aura l’effet contraire.

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Il faut être conscient qu’un microbiote sain chez l’enfant permet non seulement d’éviter d’éventuels troubles digestifs mais également cela va permettre de réduire les risques de nombreuses maladies plus tard dans l’enfance et à l’âge adulte. En effet, la présence d’une dysbiose permanente est associée à long terme à une augmentation statistique de divers problèmes de santé comme l’obésité, le diabète, les problèmes cardio-vasculaires, les maladies auto-immunes, les allergies, l’asthme, l’eczéma voir même le cancer (6,7).

Les troubles digestifs fonctionnels de l’enfant, un équivalent du syndrome du colon irritable ?

Plusieurs études ces dernières années soutiennent que les douleurs abdominales récurrentes chez les enfants serait le plus souvent dues à des troubles digestifs fonctionnels qui serait l’équivalent d’un syndrome du colon irritable de l’adulte. On estime que 10 à 15% des enfants ou adolescents souffriraient de troubles digestifs fonctionnels (10). Comme chez l’adulte, ce diagnostic est retenu selon les critères de ROME III après exclusion d’une cause organique comme une maladie inflammatoire de l’intestin ou une maladie coeliaque.

et éventuellement la prescription de probiotiques. Il existe clairement une vision psychosomatique de la part de nombreux pédiatres, les études semblant en effet confirmer une prédominance de ce syndrome chez les filles souvent associé à des états d’anxiété ou de dépression pouvant être en relation avec des traumatismes affectifs ou des états de stress chronique (11). Cela semble tellement évident, que de nombreux médecins estiment qu’il n’est pas nécessaire d’effectuer des investigations particulières sauf en cas des signes alarmants. Des chercheurs estiment que trop d’investigations ne pourraient qu’entretenir l’anxiété des parents et augmenter les coûts de la médecine, la solution serait de rassurer les parents et dédramatiser ces douleurs (12).

Cette vision semble toutefois réductrice et ne tient pas compte des connaissances récentes sur l’intestin et particulièrement sur le microbiote. L’axe intestin-cerveau ne signifie pas qu’il existe une seule voie de communication descendante entre le cerveau émotionnel et l’intestin mais deux voies qui fonctionnent dans les deux sens et probablement avec une influence importante de l’intestin et du microbiote. C’est pourquoi, en plus du contexte psychologique, il est important d’intégrer dans une prise en charge des douleurs abdominales, l’état du microbiote et l’influence des germes opportunistes et pathogènes ainsi que les facteurs perturbateurs de la muqueuse intestinale.

Approches holistiques des troubles digestifs fonctionnelles de l’enfant

Nous allons voir quelles sont les approches possibles afin de gérer le plus efficacement les troubles digestifs chez l’enfant. En premier lieu, voici les points clés pour retrouver un microbiote sain et une communication intestin-cerveau de meilleure qualité.

Restaurer un microbiote sain

Il faut garder en tête que l’alimentation est la clé de l’amélioration du microbiote. Les fibres prébiotiques et les aliments riches en prébiotiques permettent d’augmenter la production des acides gras à chaines courtes et ainsi de nourrir nos bactéries amies, soutenir notre immunité locale et la qualité du transit intestinal. Pour rappel, les aliments prébiotiques comprennent des végétaux ou céréales tels que ; les pommes, les oignons, l’ail, les asperges, la banane, la racine de chicorée, l’avoine, le cacao, les graines de lins, etc.. Vous pouvez trouver sur internet des listes d’aliments par rapport à la richesse en fibres prébiotiques et intégrer très progressivement ces aliments à la nourriture des enfants. Les amidons résistants sont également une source de fibres prébiotiques, par exemple le riz ou les patate cuites puis réfrigérées par altérations des amidons par le froid, deviennent des aliments prébiotiques. Souvent, je conseille également l’adjonction progressive de fibres prébiotiques comme la fibre d’acacias (Prébiosoft) ou le psyllium. L’important, c’est d’intégrer ces fibres de façon très progressive pour éviter des réactions désagréables, toutefois en cas d’aggravation des symptômes, il faut se poser la question d’un SIBO chez l’enfant.

Les probiotiques

Les probiotiques peuvent avoir une bonne efficacité mais sont à utiliser de façon transitoire. Ils permettent de donner un coup d’accélération, surtout au début de l’introduction des fibres et des prébiotoiques. Les souches les plus étudiées pour leur efficacité sont :

• Le lactobacillus Reuteri DSM (Biogaia protectis)
• Le Lactobacillus Rhamnosus GG (Culturelle digestive health)
• Le Bifidobacterium 35624 (Align)
• Le Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (par exemple, Enterol)

Bien entendu, il est possible d’utiliser des probiotiques combinant plusieurs souches de lactobacillus et de bifidobactéries avec de bons résultats ainsi que des probiotiques du sol (bacillus).

Les approches psychosomatiques et la phytothérapie

Nous avons vu que le stress émotionnel est un facteur important chez l’enfant souffrant de troubles digestifs. Ce stress peut être lié à des évènements du passé non digérés, à des évènements présent (échec scolaire, harcèlement) ou à des états émotionnels mal gérés de personnes proches, surtout les parents. Il faut dès lors être conscient de cela et idéalement chercher l’origine du stress émotionnel afin de trouver une solution ciblée.

Diverses approches complémentaires peuvent aider à réduire l’état de stress comme la relaxation, l’hypnothérapie, la méditation. Des approches corporelles peuvent se révéler utiles comme le massage du ventre (avec de l’huile de ricin), l’acupuncture, la thérapie cranio-sacrée etc. L’homéopathie a également sa place et en phytothérapie: Pensez à des plantes comme la menthe, le fenouil, la camomille, le gingembre plutôt sous forme glycérinée (EPS).

Il peut être nécessaire de rechercher des pathogènes ou des réactions alimentaires

Nous avons vu qu’une dysbiose est souvent à la base de pathologies digestives chez l’enfant ainsi que chez l’adulte. L’action néfastes de pathogènes et/ou la perte de la tolérance alimentaire peut être responsable d’inflammation de la muqueuse intestinale c’est pourquoi lors de troubles digestifs récurrents chez l’enfant, il faut également penser à :

• des intolérances ou hypersensibilités alimentaires
• une pullulation bactérienne de l’intestin grêle appelée SIBO
• des parasites ou des levures comme le Candida albicans

Intolérances et hypersensibilités alimentaires

Il est fréquent que l’enfant soit hypersensible ou intolérant à certains aliments.  L’intolérance au lactose ou au fructose est une cause fréquente de troubles digestifs et doivent être recherchées ou testées. Lors de constipation, on observe souvent que l’élimination des produits laitiers améliore le transit chez ces enfants.  La sensibilité ou l’intolérance au gluten doit être également évaluée et même l’élimination d’une maladie cœliaque par un examen sanguin ne permet pas d’éliminer une sensibilité au gluten. Il est préférable d’avoir une approche pragmatique et d’effectuer éventuellement des tests sur 3 à 4 semaines d’exclusion du gluten et/ou des produits laitiers. On peut s’aider également par une rechercher des hypersensibilités alimentaires (IgG alimentaire dans le sang). Il faut toutefois faire attention d’éviter des restrictions prolongées qui peuvent entrainer des carences et des troubles du comportement alimentaire ainsi que des problèmes de socialisation.

 

SIBO une cause méconnue de troubles digestifs chez l’enfant

Une pullulation bactérienne de l’intestin grêle, appelée SIBO, reste une cause méconnue de troubles digestifs chez un enfant. Il est en effet difficile de différencier un SIBO avec des troubles digestifs fonctionnels en relation éventuellement à une dysbiose ou un état de stress émotionnel.  Certains éléments doivent toutefois nous mettre la puce à l’oreille (8) :

• Lorsque les douleurs abdominales avec diarrhées ou constipation ne répondent pas à des traitements classiques, voir s’aggravent lors de l’augmentation de fibres dans l’alimentation ou de la prise de probiotiques
• Lorsque le ballonnement ou la distension du ventre est un des signes majeurs
• Lors de malabsorption de micronutriments comme le fer et la B12
• Lorsque les troubles digestifs sont apparus après qu’un enfant ai pris des antibiotiques, des IPP ou des opioides.
• Suite à une gastro-entérite ou un empoisonnement alimentaire
• Lors d’anomalies anatomiques (rétrécissements, adhérences, maladie de Crohn)

L’évaluation standard du SIBO se fait par un test respiratoire au lactulose, qui est souvent possible à partir de 3 ans.  Malheureusement, le diagnostic de SIBO est rarement évoqué par les pédiatres et les tests respiratoires sont rarement effectués en francophonie.

La prise en charge du SIBO est en partie identique à celle des adultes, souvent seules les doses sont adaptées. En phytothérapie, on peut utiliser la Berberine complexe, le Neem plus ou l’Allimed à demi-dose, en combinaison selon le type de fermentation. L’antibiotique de référence pour le SIBO, la Rifaximine, est bien toléré chez l’enfant et est utilisé souvent à demi-dose chez les enfants et en quart de dose dans la petite enfance. Bien entendu, une fois le SIBO traité, il est important de restaurer rapidement le microbiote avec des fibres prébiotiques (par exemple, fibres d’Acacias) et des probiotiques.

La Candidose

Comme chez l’adulte, les proliférations de levures comme la candidose ne sont pas rares. Selon la pédiatre Elisa SONG, les problèmes de candidose sont fréquents chez les enfants même dès l’âge de 2 ans.  Une candidose pourrait être déjà suspectée très tôt lors de l’apparition d’un érythème fessier avec boutons, une atteinte buccale avec langue blanche, des coliques ou des diarrhées fréquentes. La candidose serait, selon ce médecin, responsable de diverses maladies de la peau ainsi que de troubles du comportement. La Dr Song propose de se méfier d’un enfant qui en mangeant des produits riches en sucre (également présent dans les produits salés comme pain, chips etc.) présente un état confusionnel, comme ébrieux, ou encore des états d’agressivité ou de colère. On peut rechercher des signes discrets comme une langue plus blanche que d’habitude, une expiration plus douceâtre ou encore un changement de l’odeur des selles comme un pain qui cuit. Même chez l’enfant, la prise en charge doit être holistique, il ne suffit pas seulement de donner des antimycotiques comme la nystatine ou le diflucan mais il est nécessaire de traiter en profondeur le microbiote. De plus, il faut toujours garder en tête, que le Candida fait partie d’une association de malfaiteur et ne pas passer à côté d’autres germes pathogènes (SIBO, parasites etc.).

Le traitement de la candidose ne doit pas comporter une phytothérapie agressive ou des huiles essentielles comme chez l’adulte. L’ail, la Berberine ou le Neem qui sont souvent utilisés dans le SIBO, ne semblent pas très efficaces en clinique dans la candidose. Des propositions simples peuvent comprendre la prescription de :

• Saccharomyces boulardii qui est une levure probiotique qui attenue les effets du candida albicans (13), on peut rajouter des souches de probiotiques comme le Lactobacillus rhamnosus GG (14) qui a également un effet anti-candida.
• On peut donner également de l’huile MCT ou de l’acide caprylique qui ont des effets anti-candidose et ne sont absolument pas agressif sur la muqueuse même des enfants les plus jeunes.
• La Nystatine reste un médicament très sûr et efficace chez les enfants, il faut juste adapter la dose à l’âge de l’enfant.

La constipation chez l’enfant

La constipation est une des causes les plus fréquentes de douleurs abdominales chez les enfants. On peut retrouver des causes organiques telles qu’une maladie cœliaque, une intolérance aux protéines du lait ou à une hypothyroïdie. Il existe également des causes plus rares qu’un pédiatre pourrait évoquer (maladie de Hirschsprung, malformations ano-rectales, mucoviscidose, spina bifida etc. (7)).

Toutefois, une constipation d’origine fonctionnelle est de de loin la plus fréquente, les facteurs qui peuvent contribuer à son installation peuvent être :

• Une histoire familiale de constipation
• Une hypersensibilité aux produits laitiers
• Un manque de fibres dans l’alimentation
• Des fissures anales
• Un comportement de retention des selles souvent suite à des expériences douloureuses d’aller à selles
• Des infections digestives comme un SIBO, une candidose ou des parasites
• Une toxicité au plomb

Il existe des moments dans la vie de l’enfant qui, lorsqu’ils sont mal vécus, peuvent précipiter l’installation d’une constipation, surtout lors de l’apprentissage du pot, lors d’un changement de diète, lors d’évènements stressants comme le début de l’école ainsi que dans les suites d’un accident ou d’une maladie. Il faut également tenir compte de la prise d’antibiotiques ou d’une gastroentérite qui peut modifier le transit intestinal.

Les complications d’une constipation chronique peuvent être des douleurs abdominales, des saignements, une fissure anale, des hémorroïdes, des infections urinaires ou encore un prolapsus rectal.

 Les recommandations habituelles des pédiatres lors d’une constipation sont :

• Commencer par désimpacter l’intestin en utilisant des grandes doses de laxatifs osmotiques de type PEG (Movicol) ou des suppositoires de glycérines ou encore un lavement
• Ensuite maintenir le transit avec des laxatifs pendant minimum 2 mois (souvent les pédiatres conseillent des laxatifs PEG (Movicol)
• Effectuer des changements diététiques
• Sevrer progressivement l’enfant des laxatifs
• Prendre l’habitude de rester sur les toilettes quelques minutes toujours durant la même période de la journée, l’utilisation d’un tabouret squat est un excellent ajout.

Des alternatives naturelles peuvent être proposées, par exemple :

• En introduisant progressivement des fibres naturelles comme les graines de lin ou de psyllium
• En prenant des laxatifs osmotiques naturels comme l’oxyde de magnésium au couché ou en essayant le Triphala qui est une combinaison de baies ayurvédiques utilisées dans la constipation, sans danger.
• Dans les cas de constipation fonctionnelle, il est important de rassurer les parents
• Des probiotiques peuvent être également essayés (voir ci-dessus).

Dr Antonello D’Oro

Références

1. Korterink J “Childhood functional abdominal pain: mecanisms and management” Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015 Mar;12(3)
2. John M. Hollier « Multiple psychological factors predict abdominal pain severity in children with irritable bowel syndrome” Neurogastroenterol Motil. 2019 Feb;31(2)
3. Kohli R “Differentiel diagnosis of recurrent abdominal pain: new considerations” Pediatr. Ann. 2004 Feb;33(2):113-22
4. David Avelar Rodriguez “ Small intestinal bacterial overgrowth in children: a state of the Art review” Front Pediatr. 2019;7: 363
5. Naomi R “Proton Pump Inhibitors H2 blocker use, and risk of Inflammatory Bowel Disease in Children” J. Pediatr Pharmacol Ther. 2019 Nov-Dec;24(6)
6. Hand TW “Linking the microbiota, chronic disease and the immune disease” Trends Endocrinol MEtab. 2016
7. Mohammaadkhah “Development of the gut microbiome in children and lifetime implications for obesity and cardiometabolic disease” Children 2018(12):160
8. Collins BS “Chronic abdominal pain in children is associated with high prevalence of anormal microbial fermentation” Dig Dis. Sci. 2010 Jan;55(1):124-30
9. Nurko S “Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents” Am Fam Physician, 2014 jul 15(2):82-90
10. Bhupinder Kaur “Irritable bowel syndrome in children: Pathogenesis, diagnosis and evidence base treatment” World J Gastroenterol 2014 May 28;20(20)
11. Judith J. Kortenink “ Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis” PLoS One 2015;10(5)
12. Alejandro Lianos-Chea “ Utility of diagnostic tests in children with functional abdominal pain disorders” Gastroenterol Hepatol 2019 Aug;15(8):414-422
13. Krasowska A “The antagonist effects of Saccharomyces boulardii on Candida albicans filamentation,adhesion and biofilm formation” FEMS Yeast 2009 Dec;9(8):1312-21
14. Mailander-Sanchez D “Antifungal defense of probiotic Lactobacillus rhamnosus GG is mediated by blocking adhesion and nutrient depletion” PLoS One 2017 Oct 12;12(10)

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