L’art de la diète dans le SIBO 1ère partie : choisir sa diète

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Introduction

Lorsqu’une personne souffre d’un SIBO, la diète représente probablement un des meilleurs moyens pour réduire les symptômes digestifs. Il existe diverses diètes dans ce domaine, dès lors on peut légitimement se poser la question du choix de la diète. Un des régimes qui a actuellement le vent en poupe est le régime pauvre en fodmaps. Nous allons voir toutefois qu’il existe d’autres diètes, quelques fois plus efficaces que ce régime.  Toutes les diètes utilisées pour le SIBO ont une base commune.  Le principe de ces diètes est de réduire la consommation d’aliments fermentescibles ou mal tolérés afin de diminuer les fermentations intestinales souvent responsables des troubles digestifs.  Nous verrons toutefois que la réaction aux aliments est très individuelle et dès lors il devient quelques fois difficile de trouver la diète la plus adaptée pour une personne donnée. Dans certains cas, un accompagnement par une nutritionniste afin de personnaliser la diète est nécessaire surtout chez les personnes qui suivent ou ont déjà suivi une diète sans amélioration des symptômes ainsi que chez les personnes qui ont de la peine à tolérer une diète ainsi que celles qui perdent du poids de façon préoccupante. J’aimerais dans cet article vous aider à comprendre l’intérêt de la diète dans le SIBO et à choisir celle qui vous convient le mieux.

Les diètes dans la prise en charge du SIBO

La diète a plusieurs utilités dans le SIBO, souvent elle est associée à un traitement antimicrobien afin de réduire les symptômes en affamant les bactéries de leur nourriture. Elle est également utile dans la prévention des rechutes et elle permet également d’améliorer d’autres problèmes de santé par exemple un syndrome métabolique ou un état inflammatoire. Dans certains cas, la diète est suffisante pour soulager les symptômes digestifs sans avoir besoin d’un traitement antimicrobien, toutefois fréquemment elle ne semble pas être capable seule d’éradiquer un SIBO. 

Actuellement, il est difficile de s’y retrouver avec toutes les diètes thérapeutiques médiatisées ; diète pauvre en fodmaps, régime paléo, régime cétogène, diète végane, régime GAPS, régime en glucides spécifiques etc. Finalement, comment s’y retrouver, quelles sont les diètes vraiment utiles dans les troubles digestifs et surtout comment savoir laquelle esst la mieux adaptée à une personne donnée.

Dans cet article, nous allons nous concentrer sur les diètes bien documentées dans les troubles digestifs et particulièrement dans le SIBO, à savoir :

  • Le régime pauvre en FODMAPS
  • Le régime en glucides spécifiques (specific carbohydrate diet)
  • La diète SIBO spécifique (SIBO specific food guide de la Dr Siebecker)
  • La diète SIBO bi-phasique (SIBO bi-phasic diet de la Dr Jacobi)

Si l’on prend connaissance des pourcentages d’amélioration des symptômes par rapport aux diètes précitées, on constate que les meilleurs pourcentages d’amélioration, entre 75% à 90%, concernent des diètes plus ciblées sur le SIBO telles que la diète SIBO spécifique de la Dr Siebecker ou la diète bi-phasique de la Dr Jacobi. Le régime pauvre en fodmaps donne des résultats un peu moins bons, au tour de 75%, toutefois ces chiffres ont été obtenu dans la prise en charge du côlon irritable.   Quant au régime en glucides spécifiques (SCD), les statistiques concernent surtout les maladies inflammatoires de l’intestin avec des pourcentages de rémission pouvant aller jusqu’à 84% chez les adultes, toutefois dans d’autres problématiques digestives comme le SIBO, les résultats sont moins bons et nous verrons pourquoi.

Pour comprendre l’efficacité ou le manque d’efficacité de ces diètes, il est nécessaire de comprendre quelques points importants. Premièrement, dans le SIBO se sont principalement les glucides qui sont mal tolérés parce que les bactéries intestinales fermentent principalement les glucides. D’habitude viandes et gras sont assez bien tolérés, si ce n’est pas le cas, c’est qu’il y a une malabsorption des graisses ou une réduction des enzymes digestifs. Dans ce cas, il y a toujours la possibilité de prescrire des enzymes digestifs, de la bile ou de supplémenter en acide chlorhydrique (bétaine HCL).

Dès lors, on comprend mieux pourquoi les diètes SIBO ont toutes tendance à réduire les hydrates de carbone, toutefois exclure tous les glucides n’est souvent pas nécessaire et surtout pas désirable. D’autre part. nous verrons que la tolérance aux glucides varie grandement d’une personne à l’autre et il n’est pas toujours facile de découvrir lesquelles sont tolérés et lesquelles ne le sont pas. Donc, gardez en tête que toutes les diètes précitées sont en partie efficaces parce qu’elles réduisent certains glucides fermentescibles.

Quelque fois l’application d’une diète permet de réduire tous les symptômes mais cela n’est pas si fréquent. Assez souvent, une personne tolère certains aliments qui sont interdits dans la diète alors qu’il est perturbé par des aliments qui sont inclus dans la diète. C’est pourquoi nous verrons plus tard que c’est la personnalisation d’une diète qui donne les meilleurs résultats. 

La classification des hydrates de carbone

Pour comprendre ce qui différencie les diètes énoncées, il faut améliorer nos connaissances concernant la classification des divers glucides (ou appelés également hydrates de carbone). Les glucides ou hydrates de carbones sont classifiés par la longueur des chaines de sucres qui les composent. Un monosaccharide est composé d’un sucre simple comme le Type of Carbohydratesglucose ou le fructose, un disaccharide est composé de deux sucres, le plus connu c’est le lactose. Une chaine courte de sucre composée de 3 à 9 sucres simples est appelée un oligosaccharide et lorsque la chaine est plus longue avec plus de 10 sucres simples, on parle d’un polysaccharide.

Cette classification pour la plupart des gens a peu d’intérêt pratique mais elle est importante pour comprendre les diètes proposées. Il faut savoir que la plupart des glucides sont complexes et contiennent plusieurs types de chaines d’hydrate de carbone. Généralement quant on parle de glucides, les gens pensent aux céréales telles que les 3 P (pain, pâte, pizza), ou éventuellement aux fruits, au sucre de table ou au miel. Les gens quelques fois ont de la peine à comprendre que de nombreux aliments contiennent des hydrates de carbone comme les légumes ou les oléagineux et surtout que les fibres des aliments sont composés de sucres fermentescibles.

Voyons maintenant la classification des glucides selon la longueur de leur chaine de sucres et surtout à quelle partie de l’aliment cela correspond.

Carbohydrates

1.      Les polysaccharides

Les polysaccharides sont des longues chaines de sucres et comprennent les amidons, les amidons résistants, les fibres alimentaires et les mucilages. Si les amidons sont facilement digérés, les fibres ne sont pas digérées par l’homme mais sont souvent digestibles par les bactéries et cela va poser un problème lors d’un excès de bactéries dans l’intestin grêle comme dans le SIBO.  

2.      Les oligosaccharides

Les oligosaccharides sont des fibres à chaines courtes non digestibles pour l’homme mais digestibles par les bactéries. Il s’agit du fast food pour les bactéries qui les fermentent rapidement en raison de la taille courte des chaines. Les deux familles d’oligosaccharides bien connus sont les fructo oligosaccharides (FOS) et les galacto oligosaccharides (GOS). Les oligosaccharides sont une des sources alimentaires les plus fermentescibles et donc à réduire dans le SIBO.

3.      Les disaccharides

Les disaccharides comprennent le sucrose ou sucre de table qui est composé de glucose et de fructose ainsi que le lactose composé également de 2 sucres simples ; le galactose et le glucose. Ces deux disaccharides peuvent être fermentés. Le lactose est plus un problème car il existe fréquemment une intolérance due au fait que la lactase qui digère le lactose disparait progressivement avec l’âge chez de nombreuses personnes. La malabsorption au lactose est fréquemment retrouvée dans le SIBO car la pullulation des bactéries entrainent une destruction de la lactase intestinale, c’est pourquoi toutes les diètes l’excluent.

4.      Les monosaccharides

Les monosaccharides sont des sucres simples et on retrouve le glucose, le fructose et le galactose. Tous ces sucres sont digestibles, ils ne nécessitent pas d’enzymes, au contraire des autres sucres, mais ont besoin de transporteurs pour traverser la paroi de l’intestin. Ces sucres sont souvent moins problématiques dans le SIBO car ils sont absorbés avant que les bactéries puissent les fermenter. Toutefois, pour le fructose, il existe une intolérance due au fait que le transporteur (GLUT5) est facilement saturé par les apports de fructose et qu’il existe une grande variabilité individuelle dans la capacité d’absorber le fructose. Le problème avec le fructose est dû à l’augmentation dans notre alimentation de fructose libre que l’on trouve dans les sodas, jus de fruit, fruits modernes, agave etc. Le SIBO et l’intolérance au fructose sont bien corrélés car les transporteurs GLUT5 sont abimés lors de l’inflammation de l’intestin et provoquent une malabsorption secondaire du fructose.

5.      Les polyols

Ce sont des sucres-alcool non digestibles et non absorbables par l’homme. Ils sont composés d’une structure trop large pour être absorbé (exception erythritol). On retrouve dans cette classe de sucres ; le mannitol, le sorbitol, le maltitol, le xylitol et l’erythritol. Les polyols se retrouvent naturellement dans certains fruits et légumes (par exemple les prunes). Les symptômes dépendent de la présence d’une maladie comme le SIBO ou de la quantité absorbée.

Les diètes adaptées au SIBO

Nous allons maintenant décrire les 4 diètes les plus adaptées à la prise en charge d’un SIBO. Le principe de ces diètes est de réduire les hydrates de carbone (ou glucides) afin de diminuer les fermentations intestinales, puisque les bactéries intestinales se nourrissent principalement des glucides. Il faut se rappeler que le but d’une diète dans le SIBO est de réduire en grande partie les différentes classes des glucides précités, chaque diète va éliminer certaines familles d’hydrates de carbone et en permettre certains. Chaque diète a des particularités, des avantages et des inconvénients. Les deux dernières diètes combinent les principes des deux premières diètes, à savoir le régime pauvre en fodmaps et le régime en glucides spécifiques. 

  • Le régime pauvre en FODMAPS
  •  Le régime en glucides spécifiques (specific carbohydrate diet, Dr Gottschall)
  • La diète SIBO spécifique (SIBO specific food guide de la Dr Siebecker)
  • La diète SIBO bi-phasique (SIBO bi-phasic diet de la Dr Jacobi)

Le régime pauvre en fodmaps

Dans le régime pauvre en fodmaps, on va réduire ou éliminer 4 catégories de glucides fermentescibles, à savoir les oligosaccharides, les disaccharides (lactose), les monosaccharides (fructose) et les polyols. Cette diète a été étudiée et élaborée pour le côlon irritable par la Monash University en Australie. Il faut donc souligner le fait qu’il ne s’agit pas d’une diète étudiée spécifiquement pour le SIBO. Le terme FODMAP est un acronyme qui informe des glucides à éviter :

Il existe de nombreuses listes sur Internet ainsi que de nombreux ouvrages traitant de cette diète. On trouve également des applications pouvant être téléchargées sur son téléphone portable, la plus complète est celle de la Monash University. Il ne s’agit pas d’éliminer complètement des aliments considérés comme fermentescibles mais de tenir compte également des quantités permises. C’est pourquoi, sur ces applications, on retrouve les quantités de portion de nourriture calculées sur une échelle de fermentibilité des aliments (faible, modéré et élevé) à travers une échelle de couleurs.

Ainsi dans l’exemple ci-dessous, on note que les cerises sont riches en fodmaps surtout concernant le fructose et un peu moins les polyols, si on mange une portion de 6 cerises. Toutefois si on réduit la quantité à 3 cerises, le fructose est modérement gênant et les polyols sont tolérés.

L’avantage de ce régime

  • Il permet une grande variété d’aliments qui peut aider au plaisir et à l’équilibre nutritionnel
  • Il permet certains féculents et céréales (sans gluten) et certaines légumineuses, ce qui amène des apports caloriques intéressants.
  • Le calcul des quantités est très utile pour la consommation de fruits et de légumes
  • La diète est limitée dans le temps : après 4 à 6 semaines d’une diète stricte sans fodmaps, on peut réintroduire selon tolérance chaque groupe alimentaire

Les problèmes avec le régime sans fodmaps

  • Ce régime permet certains polysaccharides tels que des céréales sans gluten ainsi que certains féculents. Ces sucres complexes peuvent chez certaines personnes aggraver un SIBO, surtout au début quand les symptômes sont sévères. La tolérance devient souvent meilleure quand les gens commencent à aller mieux. Par exemple le brocoli qui est faible en fodmap est souvent mal toléré chez de nombreux patients avec SIBO, idem pour le riz et les patates qui sont pauvres en fodmaps mais peuvent être mal tolérés car l’amidon qui est un polysaccharide peut fermenter.
  • Le régime sans fodmaps, après un certain temps semble altérer notre microbiote. Les fodmaps sont en effet une source de prébiotique importante, alors au long court, cela va impacter le microbiote négativement. Trois études ont montré une baisse des bifidobactéries lors d’un régime sans fodmaps prolongé.
  • Ce régime encourage la peur des aliments. C’est toujours le problème lorsqu’on lie les symptômes avec une liste d’aliments permis ou déconseillés (rouge ou vert).

Le régime en glucides spécifiques (specific carbohydrate diet) 

Cette diète alimentaire a été créée par le Dr Sydney Haas et a surtout été popularisée par Elaine Gottschall dans son ouvrage « Briser le cercle vicieux ». Gottschall pense que lors de certaines maladies digestives, l’intestin perd sa capacité à digérer les sucres complexes, en raison de la destruction des enzymes digestifs de la bordure en brosse, provoquant ainsi le développement nocif de la flore bactérienne. Diverses études ont pu   démontrer son efficacité dans les maladies inflammatoires de l’intestin ainsi que dans la maladie coeliaque. Le régime GAPS est une variante de cette diète plus utilisée dans l’autisme.

Le principe de la diète est de restreindre l’usage de certains glucides complexes comme les polysaccharides et les disaccharides, ce qui revient à enlever les céréales, les féculents, les légumes-féculent, le lactose ainsi que le sucrose. Cette diète autorise toutefois le fructose (miel), les produits sans lactose, les fruits et les légumes dont certains sont riches en fodmaps. Il s’agit d’une diète codifiée et progressive : on commence par les aliments les plus faciles à digérer (fruits et végétaux épluchés et cuits), on évite au début les fruits et végétaux crus, les graines et noix et les légumineuses etc.

Les points positifs en ce qui concerne le SIBO est que ce régime diminue les glucides en général et favorise la consommation d’aliments murs, épluchés, voir même en purée, ce qui est utile lors d’un SIBO sévères.

Les problèmes avec le régime en glucides spécifiques

Le point clé de la diète est d’éliminer les céréales et les féculents toutefois ce régime permet la consommation de légumes et de fruits riches en fodmaps qui peuvent être mal tolérés dans le SIBO.  Il faut toutefois reconnaitre qu’à l’époque, la Dr Gottshall ne connaissait pas les capacités fermentescibles des oligosaccharides qui se trouvent dans certaines céréales et légumineuses mais également dans certains végétaux et fruits. L’autre problème de ce régime est probablement son caractère strict avec utilisation de listes d’aliments légaux ou illégaux. Des listes d’aliments interdits et permis favorisent une adhérence fanatique et encourage la peur de l’aliment. De plus cela décourage les patients à expérimenter et à identifier eux-mêmes leur tolérance alimentaire.

SIBO specific food guide

La conception de cette diète par la Dr Siebecker est partie de l’idée d’optimiser les défauts du régime pauvre en fodmaps et du régime en glucides spécifiques. Le fait de combiner le meilleur de chacune des diètes permet d’inclure toutes les classes de glucides.  La diète proposée par la Dr Siebecker est plus une liste d’aliments tenant compte des deux diètes.  La base est celle du régime en glucides spécifiques sur laquelle on rajoute une diète pauvre en fodmaps.

L’exemple ci-dessous concerne les légumes, les couleurs correspondent à la teneur en fodmaps.

 

Dans ce guide, on voit 3 colonnes, vert, jaune, orange qui tiennent compte des aliments permis dans le régime en glucides spécifiques (SDC) et du niveau de fodmap des aliments selon la couleur. La colonne rouge est à éviter puis qu’il s’agit d’aliments à éviter dans les 2 diètes. Cette liste est un indicateur de ce qu’un patient devrait le mieux tolérer, il n’y a pas d’aliments définitivement interdits. Ainsi les aliments dans la colonne verte sont les aliments qui sont permis dans le régime en glucides spécifiques et qui sont pauvres en fodmaps. Les personnes peuvent commencer à consommer les aliments de cette colonne pendant une période d’un à 3 mois, selon la gravité du SIBO puis progressivement, on conseille de réintroduire les aliments de la colonne jaune puis orange. La Dr Siebecker encourage l’expérimentation et la personnalisation des diètes. Selon elle, aucun aliment est réellement interdit et surtout cela doit être fait de façon transitoire avec une réintroduction progressive selon tolérance.

Problèmes avec le SIBO SPECIFIC GUIDE

Ce guide est surtout un indicateur de ce que l’on peut consommer toutefois il n’est pas adapté à être utilisé tel quel par un patient. Les risques sont que la diète soit déséquilibrée d’un point de vue nutritionnel, ces listes peuvent également être mal comprises et créer une peur des aliments. D’autre part, les étapes de réintroduction sont difficiles à mettre en application seul.

La diète SIBO bi-phasique (SIBO bi-phasic diet de la Dr Jacobi)

Cette diète élaborée par la Dr Jacobi reprend les mêmes principes que le SIBO specific food guide de la Dr Siebecker, à savoir combiner le régime pauvre en fodmaps et le régime en glucides spécifiques (SCD).  La différence est que la diète bi-phasique est plus structurée et a été élaborée en 2 phases distinctes environ chacune de 6 semaines.

Dans la phase 1,

Cette phase 1 est elle-même séparée en une partie stricte (restricted) et une partie semi-stricte (semi-restricted). Ainsi le début de la diète appelée « restricted » correspond à la colonne verte du « SIBO specific guide ».  Cette partie est caractérisée par une diète pauvre en fodmaps et en glucides spécifiques.» Dès que la personne va mieux, à savoir une amélioration d’au moins 50% des symptômes, on passe à la partie « semi-restricted », cela peut arriver en quelques jours ou une semaine, cette partie moins stricte permet de rajouter du riz et du quinoa. Cette phase 1 permet de réduire drastiquement la fermentation bactérienne et permet de régénérer la bordure en brosse de l’intestin. Le point important est que pendant cette première phase qui dure environ 6 semaines, il n’y a pas de traitement antimicrobien mais un soutien de la digestion (plantes amères, enzymes, ox bile) et une réparation du leaky gut (glutamine etc.). Cette première phase en réduisant les fermentations va permettre par la suite d’avoir moins de réactions de die off lors de l’introduction des traitements antimicrobiens durant la phase 2.

Dans la Phase 2 (durée environ 6 semaines)

La diète devient plus diversifiée mais reste encore pauvres en fodmaps. C’est dans cette phase 2 que le traitement antimicrobien a lieu, cela permet d’avoir moins de die off et en même temps, les antibiotiques sont plus efficaces lorsque la diète est moins stricte. Durant cette phase, on continue le soutien de la digestion et la réparation du leaky gut.  Par la suite, au fur à mesure de la guérison de l’intestin, les aliments enlevés sont progressivement réintroduit.

Problèmes avec la diète bi-phasique

Comme je l’ai déjà souligné dans la diète de la Dr Siebecker, ces listes sont surtout des indicateurs de ce que l’on peut consommer toutefois elles ne sont pas facilement utilisables telles quelles, par un patient. L’avantage de la diète bi-phasique est son caractère plus structuré avec un timing plus clair. Les risques sont toujours les mêmes, à savoir que la diète soit déséquilibrée d’un point de vue nutritionnel, que ces listes peuvent également être mal comprises et créer une peur des aliments.

Comment choisir sa diète

Toutes ces diètes peuvent avoir des bons résultats symptomatiques. Il n’y a pas une diète parfaite pour le SIBO, cela dépend des triggers individuels de chaque personne, c’est pourquoi l’expérimentation est essentielle. Il faut toutefois au début choisir une diète puis secondairement l’adapter à ces réactions. Nous allons découvrir quelques indicateurs qui peuvent nous aider à choisir une diète.

Le régime pauvre en fodmaps

La plupart des gens commencent avec un régime pauvre en fodmaps car de loin c’est la diète la plus connue dans les troubles digestifs. Bien que les résultats soient bons, nous avons vu toutefois qu’il ne s’agit pas de la diète la plus spécifique pour le SIBO mais elle a comme avantage d’être moins stricte et plus diversifiée que les autres diètes. Les indicateurs pour choisir cette diète sont :

  • La présence de symptômes modérés
  • Chez les personnes en sous poids
  • Dans le colon irritable (sans SIBO important)
  • Chez les végétariens ou végans (possibilité de consommer certaines céréales, légumineuses et soja).

Le régime en glucides spécifiques

Il s’agit d’une diète étudiée principalement dans les maladies inflammatoires de l’intestin. Nous avons vu que ce régime permet de nombreux aliments riches en fodmaps, ce qui n’est pas toujours idéal dans le SIBO. Cette diète peut être utilisée lors

  • D’un SIBO modéré associé à une maladie inflammatoire de l’intestin

La diète SIBO spécifique ou la diète bi-phasique

Il s’agit de diète qui au début sont très strictes, la diète bi-phasique est plus conseillée chez les personnes qui ont besoin d’une structure. Comme indicateurs de ce type de diète on retiendra :

  • Les SIBO sévères
  • Quand d’autres diètes ne marchent pas
  • Dans tous les SIBO chez des personnes qui sont prêtes à tolérer des restrictions strictes
  • A éviter chez les personnes qui ont peu de volonté ou de désir de changer leur alimentation.

En conclusion

Toutes les diètes proposées sont efficaces et réduisent les symptômes digestifs entre 60 à 90%. Une diète a plusieurs buts, elle peut dans certains cas suffire à elle-seule à contrôler les symptômes, toutefois le plus souvent elle est associée à un traitement antimicrobien. La diète peut également être utilisée en prévention ou comme soutien au long court dans les cas chroniques. Le principe de ces diètes est de réduire les glucides car ils sont souvent mal tolérés, mais il est préférable de ne pas tous les enlevés car la tolérance aux aliments est variable d’une personne à l’autre. Il est conseillé de commencer avec une diète adaptée au SIBO, n’importe laquelle et après cela selon les réactions aux aliments, il est important de la personnaliser. Toutefois mettre en application une diète lors d’un SIBO n’est pas chose toujours aisée. Il existe en effet diverses difficultés qu’il faut pouvoir gérer comme des risques de malnutrition, une augmentation progressive des restrictions alimentaires, une perte de plaisir, un sentiment de privation ou encore une perte de poids excessive chez des personnes déjà maigres. Dans la 2ème partie de cette article, Karine D’Oro, coach en nutrition, va donner des conseils précieux pour mettre en application ces diètes sans danger et expliquer comment personnaliser sa diète pour qu’elle soit la mieux adaptée à nos symptômes.

Dr Antonello D’oro

Dr. A. D'Oro

Dr. A. D'Oro

Consultations en Micronutrition et Alimentation Santé, site: http://www.plomed.ch, Email: secretairedoro@gmail.com,Tel: +41.22.301.63.38, 

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